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HUBINOIS Philippe - Petite Philosophie de la ChirurgieHUBINOIS Philippe
Petite Philosophie de la Chirurgie
 
[31] Encre Marine
Entretien avec l'éditeur :
NEYME Jacques
307 pages - 38 €
ISBN 10: 2841863409
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 Pagination > 450 p.
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Chirurgien, docteur en Droit et en Bioéthique, l’auteur est bien armé pour conceptualiser leur pratique interdisciplinaire qui parsème ce livre, et traiter de la judiciarisation progressive de la médecine et de la disparition de l’art du chirurgien comme exercice manuel.

Tenter une réflexion philosophique à partir de disciplines appliquées, ou partielles, est une approximation fructueuse mais qui n’en garantit pas nécessairement la cohérence. Fructueuse, car elle apporte des thématiques humaines concrètes, souvent délaissées par la réflexion philosophiques catégorielle ; cohérente car elle s’insère dans le cadre de la réflexion humaine totalisante, pouvant dépasser le début original en apportant, voire en modifiant le cadre philosophique général, quand bien même les outils utilisés y seraient étrangers. Et l’auteur y parvient sur la base de quatre thèmes fondamentaux, détaillés ci-après, et avant le commentaire d’ensemble :
- relation chirurgien-patient,
- insertion de la chirurgie mini-invasive et sa projection robotique,
- judiciarisation de la médecine ( chirurgie comprise ), et
- éthique du chirurgien
L’interdisciplinarité est ici étendue et diachronique, allant des classiques grecs et latins ( Platon ) à l’avant-garde de la neurophysiologie du XXe siècle finissant ( Gerald Edelman ). Toute une prouesse donc, et une tâche impossible pour l’analyste : ce livre doit se lire intégralement, et plus d’une fois, si bien que cette recension ne prétend qu’à intéresser le lecteur.


1. La Relation Chirurgien-Patient

Avec une brève digression sur l’équivalence ( ou son absence ) entre patient/malade et usager ( souvent le seul descripteur de son état, n’étant aucun des deux premiers ), l’exposé débute par une analyse approfondie de la catégorie main-esprit, dyade indispensable de la motricité, l’ergon du chirurgien, ou encore le cheir-ergon selon le vocable grec utilisé par l’auteur. Celui-ci tient d’une rencontre historique entre l’antiquité et la mythologie helléniques : Cheiron ( Chiron ) était le bon centaure, le premier chirurgien, et l’ancêtre d’Asclépios et d’Hippocrate. Comme le précise Pierre Magnard dans sa Présentation, « la chirurgie est une affaire de main (p.15) », et citant Anaxagore, « c’est la main qui a rendu l’homme intelligent (p.16) » : le message est subtil.

La main-esprit oblige le chirurgien à une prouesse humaine : être ici, sans émotion, et toujours dans le présent de la salle d’opération, comme le corps-extension dépourvu de conscience par l’anesthésie induite, mais avec les qualités tactiles et stéréo-perceptives de cette main-esprit, seule garante de l’action de Soi-même face à l’Autre, lesquels qui par moment s’identifient. Être ici, toujours, sans même une fraction de milliseconde dans le passé ou dans le futur comme cela est propre à la réflexion humaine habituelle, être ici car la réponse possible du corps-extension ( le patient en cours d’opération ) en a besoin. Et sans émotion : pour que la main ne tremble pas, et encore moins moment critique.

Vieille de milliers d’années, la main-esprit acquit tout son pouvoir à la Renaissance de l’anatomie, à partir du XIVe siècle, que ce soit comme œuvres d’artistes ( Carpaccio, Le Caravage, Da Vinci, Le Titien, Michel-Ange ) ou de chirurgien en devenir tel Vésale. Cela obligea à une nouvelle vision du corps humain : malgré le dogme catholique de l’intégralité de l’organisme pour assurer la réincarnation, la dissection devint reine car disséquer était science ! Dans son Novum Organum, Bacon écrivit qu’ « il était une dissection et une très intelligente anatomie du monde ( aphorisme CXXIV, p.37 ) » ; en Occident, l’impact historique des chirurgiens fut à la mesure ( liste incomplète ) : Paré, Bichat, Percy, Leriche, sans parler de l’invention de l’anesthésie avec Simpson, Morton et Warren


2. Chirurgie mini-invasive ( cœliaque ) & projection robotique délocalisée

Les rayons-X créèrent encore une autre vision à la fin du XIXe siècle, en rendant le corps transparent. Cette vision, poursuivie de nos jours par les sticks de l’endo-cœlioscopie, interroge l’auteur sur le fait de savoir si la relation scopie = vision est une prémonition des capacités de remplacement : l’œil supplante alors la main et le toucher, vu que l’art et le champ de la chirurgie est avant tout vision… puis toucher, et dans cet ordre, même si le zoom peut par moments confondre les points de référence courants en chirurgie classique, manuelle. La naissance de la mini-invasion n’attendit pas cet effet optique, qui en fait remonte a Pantaleoni (1869), lequel brûla un polype vésical par voie urétrale, quand bien même la première cholécystectomie cœlioscopique dut attendre cent vingt ans encore, avec Philippe Mouret ( 1987 ). Voilà pour l’anatomie descriptive et la dissection.

Mais le bénéfice au patient est patent : incisions minuscules, risques collatéraux minimes, esthétique conservée, plage post-opératoire raccourcie, etc. Mais pour le chirurgien, c’est une perte dans ses capacités perceptives, même si la technologie permet des compensations partielles : le démiurge en sort néanmoins amoindri. Pire, dans un second temps presque cauchemardesque, apparaît la séparation par le stick, cette fois mû par une main robotique et non plus par un opérateur humain. Le chirurgien, dès lors réduit au rôle de simple médecin, n’utilise plus sa main-esprit, mais se comporte en médecin de dispositifs mécaniques et non plus pharmaceutiques : c’est la fin du contact direct. Au mieux un jour pourra-t-on opérer à distance, avec un centre de contrôle dans un lieu et le patient-extension dans un autre, unis par un écran de télévision mais avec la réduction concomitante ( à compenser ) de la perception de la tridimensionnalité du patient-extension aux deux dimensions de l’interface. Fin donc du chirurgien, d’abord par perte de sa dextérité, ensuite par celle du propre toucher. Dans le meilleur des cas, un chirurgien borgne et manchot, avec une seule main opératoire, voilà le cauchemar…


3. Judiciarisation de la médecine-chirurgie

Le terme n’apparut qu’en 1985, comme ‘signe des temps’, impliquant une multiplication des étapes entre opérateur et patient, à savoir : multiplier les sources d’observation et d’action par des tiers, multiplier des responsabilités partielles bien que le chirurgien conserve sa responsabilité artisanale globale, et multiplier les opportunités d’évaluation externe et d’interpréter l’erreur comme une faute, en dépit de la grande différence entre les deux concepts. La Loi française de 2002 tente de conserver cette distinction, sans toutefois toujours l’assurer dans la pratique.

L’industrie de l’assurance, nouvel acteur en santé, en profite largement : le patient devient dès lors une victime à dédommager, et même très confortablement comme le montre l’expérience américaine, à l’origine de cette évolution. Par conséquent, l’assurance devient le point de transmutation de la santé en service juridique… et une source très lucrative, multiple et massive. L’éthique de l’erreur, et sa cohorte de contrôles ( institutionnels, du savoir, du respect des pairs, de l’éthique personnelle et collective ) et de professionnalisme, se mue en dynamique de la faute, le délit y compris, avec son corollaire légal en numéraire qui dédommagent mais ne réparent pas : ils ne le peuvent tout simplement pas. La santé est oubliée et cède le pas à la ‘justice’, qu’alimentent le sentiment de vengeance et le ressentiment à la Max Scheler (p.254) : « que justice soit faite », « qu’il paye », c’est-à-dire le chirurgien ou l’assurance qu’il a dû souscrire, même si elle ne rend par la fonctionnalité ou la vie au patient/usager en question.

Or la France divise le système en deux : hormis les cas graves ou de négligence évidente, l’exercice civil suit des normes de Droit civil reconnaissant la responsabilité institutionnelle, alors que l’exercice privé suit le Droit pénal, ne reconnaissant que la responsabilité individuelle de l’opérateur. Philippe Hubinois remonte alors à Descartes au XVIIe siècle, puis à David Hume (1759) ; citant le premier, « l’erreur en effet n’est pas pure négation, mais privation, c’est-à-dire manque d’une certaine connaissance qui d’une certaine façon devrait être en moi (p.161) ». L’auteur y voit l’origine de la confusion entre erreur et faute qui existe aujourd’hui encore dans la législation française, et qui doit être considérée à part entière dans la discussion sur le concept de la norme et de ses déviations, telles qu’étudiées par l’épistémologue et philosophe Georges Canguilhem, également cité ici. Quand les normes du système de santé suivent celles du système capitaliste, ces dernières s’imposent aux premières : science, technique, économie et profit qui s’alimentent mutuellement, et qu’Edgar Morin qualifie des « quatre moteurs déchaînés qui propulsent le vaisseau spatial terre vers l'abîme (p.213) ». Si l’erreur commise en cherchant à aider le patient se transforme en faute et en culpabilité qui doit être payée, la relation se dégrade, d’aide à délit, et donc en possible dissimulation ou en abstention à l’avenir.

Or corriger l’erreur nécessite une déculpabilisation pour la rendre transparente, comme l’est l’éthique médicale, qui depuis toujours s’appuie sur l’analyse clinique par les pairs, le verdict implacable de l’examen anatomopathologique post-mortem, le respect ou l’isolement en cas d’erreur fréquente ou non corrigée. C’est cette acception qui sépare la responsabilité de l’opérateur au Nord et au Sud de l’Europe : le dédommagement pécuniaire dans les pays scandinaves se fait avant de déterminer la responsabilité, parce que réparation et dédommagement sont indépendants. Chez Foucault, l’hôpital comme l’école sont un confinement, une prison, dans laquelle la judiciarisation ne devrait pas créer un second séquestré : le chirurgien. En citant Aristote et son Ethique à Nicomaque, l’auteur appelle à veiller, car la vérité ( aletheia ) et le Droit vont ensemble. En les comparant à la doctrine nippone de Doi Takeo (p. 186), il conclut que l’Occident préfère la culpabilité à la honte : honte face à ses pairs, et honte face aux parents du patient, car celle-ci signe un manquement personnel et donc une désintégration sociale, là où la culpabilité est facteur d’intégration sociale : en Occident naquit donc une culpabilité ‘originelle’.


4. Ethique du chirurgien

Tous les chapitres mènent à l’éthique du chirurgien, qui se conjugue toujours à la première personne. Elle a toujours été de mise, mais aujourd’hui elle est triple : éthique de vie, éthique de pensée, et éthique d’opérer. Le chirurgien et les gestes chirurgicaux devront être réduits au minimum, sans imposer de risque inutile au patient, là où la ‘rapidité des mains’ pouvait être perçue comme un critère apparent d’excellence opératoire. Et l’opération devra s’effectuer sur une personne, et non pas sur organe ou un corps : on ne se basera que sur le « pourquoi ? » et non pas sur le « pourquoi pas ? », dérive aussi facile qu’intolérable comme l’avait déjà noté Gaston Bachelard en 1934 (cf. p.98).

En suivant le « kairos (p.119) », le ‘bon’ moment ou ‘l’instant propice’, selon les conditions naturellement et en distinguant entre temps d’attente, d’action et de post-opération, l’auteur analyse le problème du temps ; de L’Origine de l’idée du Temps de Guyau à l’espace-temps d’Einstein, en créant sa propre conception de l’espace-temps ‘incarné’ qui, manquant de trahir l’auteur, est proche du concept du da-sein, l’être-ici de Heidegger, auteur qu’il cite souvent mais qu’il n’ébauche qu’à peine dans ce contexte. En même temps, l’auteur prescrit des conduites pour chaque phase : le Verbe disparaît dans l’acte opératoire, régnant pourtant avant lui et à nouveau dans la phase post-opératoire, notamment avec la famille. Faire confiance et l’inspirer ( avec la proximité et l’interpénétration qui sont l’expression de ‘se toucher’, main et corps-extension, « on ne peut pas toucher sans ‘être touché’ (p.138) » selon le mot de Merleau-Ponty ) est la clé que démontre à nouveau la solidité de la relation chirurgien-patient, et qui est meilleur frein à la demande judiciaire de dédommagement de suites chirurgicales inattendues, résultant souvent du progrès diffusé dans la population sans information suffisante. D’où le remède de la moderne et désagrégeante judiciarisation, soit la prescription la plus ancienne de l’art médical : le médecin lui-même.

Le progrès, concept inventé en 1605 par Bacon et appliqué au XXe siècle entre autres en créant la salle d´opération, n’est qu’une autre manière de penser un problème, mais qui ne peut être choisie scientifiquement si l’on suit l’arrêt de Hannah Arendt que cite l’auteur : « le choix de ce qui vaut la peine d’être connu […] ne peut être scientifique (p.148) ». Ainsi, la technologie qui en résulte ne garantit pas tel progrès, même si « savoir c’est pouvoir », piège dans lequel tombe l’auteur averti en citant Alain : « dès qu’un homme peut plus qu’il ne sait, il choisit le pouvoir et laisse le savoir (p.88) », ou encore Bertrand de Jouvenel lorsqu’il dit que le pouvoir « est comme une énorme extension de la main, qui s'accompagne d’un rétrécissement concomitant de la vision (p.88) », et cela malgré Heidegger pour qui « le savoir est la mémoire de l’être »… Ainsi, partiellement du moins, savoir est de l’information, d’abord du patient ( concept double présent déjà dans Les Lois de Platon ), et non pas l’interminable liste de statistiques sur les possibles complications post-opératoires : se convaincre de l’opération que doivent entreprendre ensemble chirurgien et patient, pour remplacer la certitude de la mort par un degré supplémentaire d’incertitude, une pause qui répond maintenant à une espérance de survie. Suivant Lévinas, cette information pour Hubinois vaut « simple transmission d’un contenu ou d’un dit (p.194) », soit responsabilité illimitée pour autrui, que la judiciarisation dépose maintenant entre les mains du juge en bout de chaîne, désormais autorité suprême.

D’où la triple dimension éthique du chirurgien, une ascèse de vie pour affronter la séquence main-esprit/corps-extension, information complète pour éviter l’erreur en tant que faute d’untel, et réflexion ou philosofer ( dixit l’auteur ) comme prise de distance sur tous les acteurs et facteurs de l’action chirurgicale.


Commentaire d’ensemble

Comme le montre Philippe Hubinois, cette réflexion philosophique est vive au XXIe siècle, même si contrairement à l’adjectif du titre, cette œuvre n’est « petite » ni confinée à la seule chirurgie : elle vise d’autres thèmes connexes, même si de moindre profondeur. Face à la Vie au XXIe siècle, on peut en effet concevoir un éclairage alternatif au texte, un réarrangement de la réflexion vers une philosophie de l’homme, face aux concepts développés par l’auteur : espace-temps, progrès, information, identification de Soi-même et de l’Autre, responsabilité individuelle, culpabilité et erreur. Peut-être Hubinois l’a-t-il tenté sans le préciser ouvertement : l’impression d’une réflexion sur l’homme entier, et non sur le seul chirurgien, est récurrente. Or il est grand temps d’adosser la philosophie sur la biologie et les sciences humaines, comme elle le fit sur la physique aux XIXe et XXe siècles. Par ailleurs, la perspective du futur chirurgien est claire autant qu’impressionnante : elle indique sa possible disparition ! Peu probable, dirait le sens commun, serait le robot à distance, qui restera une exception, à moins d’une stratification globalisée de la société, et que les entités géopolitiques ne se divisent en seigneurs et serviteurs, à la Weber, que l’auteur cite souvent et autant que Durkheim.

Mais la chirurgie mini-invasive a irrémédiablement changé l’exercice comme la perception de l’acte chirurgical, quoique pas nécessairement celle du soin médico-chirurgical, de la santé dans son acception la plus large. C’est ici cependant que réside la principale faiblesse de l’argumentaire de l’auteur : il n’y a en effet aucune corrélation avec le développement parallèle de médecine interne ( clinique ) ou de santé publique, toutes deux mâtinées de génétique cellulaire et de modèles informatiques qui constituent des formes majeures de soin, et qui ne font pourtant que continuer à interagir avec le pratique de la chirurgie. En tant qu’omission, seul l’auteur peut répondre à cette ‘faute’, mais elle diminue d’entrée la validité de cette philosophie de la médecine et de la chirurgie, où l’histoire voient souvent comme deux disciplines distinctes et qui sont néanmoins les deux pôles du soin à autrui et qui aujourd’hui tendent à converger.

C’est un fait, ce livre n’est pas facile à lire.
Les grandes thématiques séparent la problématique avec précision, mais les arguments se croisent d’une section à une autre, n’éclairant que tardivement des propositions introduites bien en amont. De plus, si la profusion de citations ( puisées qui plus est à partir d’une grande variété de champs du savoir ) renforce la base de l’argumentation , elle déroutera plus d’un lecteur, chirurgiens et anesthésistes exceptés : Anaxagore, Einstein, Descartes, Pascal, Edelman ( neurobiologiste ), Kant, Merleau-Ponty, Scheler, Heidegger, Sartre et Foucault ( philosophes), Weber et Durkheim ( sociologues ), Teilhard de Chardin (anthropologue), Cori et Del Vogo ( juristes ), Benveniste ( linguiste ), Wittgenstein ( logicien-mathématicien), pour n’en citer que quelques uns, tant le champs est vaste à l’extrême. Comme cela était à espérer, autant de références ne semblent qu’esquissées, en particulier pour les citations de Guyau, Scheler, Canguilhem, Edelman et Benveniste. Enfin, le problème de la communication est encore plus perceptible par la fréquence des références à des étymologies grecques et latines, du reste pas toujours cohérentes, qui ne peuvent exprimer les bases philologiques réellement utiles au discours de l’auteur.

Si Hubinois développait davantage ces sources, il pourrait écrire cette Philosophie de l’Homme du XXIe siècle qui tant attend de percer derrière le masque du chirurgien… Et cela peut-être en incluant quelques références à ses voisins du sud : Ortega y Gasset ( cf. Le Thème de notre Temps, qui conserve son actualité même s’il date du XXe siècle ), Miguel de Unamuno ( cf. Du Sentiment Tragique de la Vie ), ou encore Pedro Lain-Entralgo pour sa Relation Médecin-Pacient. Dans tous les cas, l’entreprise reste un solide et admirable apport à la réflexion humaine et chirurgicale, focalisé sur le XXIe siècle mais assis sur les précédents, tel Janus, biface, qui aurait équipé le Kairos que Hubinois détaille avec son « faire au moment opportun ». Ce qu’il a réussi.

Claudio SEPULVEDA ALVAREZ

© 2004-2007 - Les Beaux Esprits Se Rencontrent (LBESR) : Archivé édition N°32 : 10.V.07

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